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看護部の新たな管理体制2-記録計画委員会(2)

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5月となり、初夏の装いで日差しも爽やかですが、暑さも徐々に感じています。ゴールデンウィークも終わりリフレッシュして業務に取り組みたいものです。

5月のブログは記録計画委員会の中村珠美が担当です。記録計画委員会としてブログに登場するのは2年ぶりとなります。平成30年度に入り、委員会担当科長が変わりましたが、委員長は継続して中村尚美です。中村ペアで今回は委員会の取組みをご紹介したいと思います。


目標は昨年度から継続して『患者様の状態が分かる、看護が見える記録をする』を揚げています。病棟目標としても情報を繋げる必要性を上げていますので、患者様の日々の状態を明確に残すことはとても重要です。そして振り返って情報を得る時にも記録は大事なものとなってきます。すべての情報を記憶として憶えていられればいいのですが、私達の頭の許容量には限界があり、やはり記録という文字を読み返し、記憶を呼び起こし、現在の情報とリンクさせる必要があります。そうして患者様の情報を元にアセスメントを行い、看護の提供をチームで行っているわけです。

そこで当院の看護記録には SOAP記録を活用しています。SOAP記録とは、
 S ubjective 主観的情報(患者様の訴えている事)
 O bjective 客観的情報(観察した事実・検査データ)
 A ssessment アセスメント・評価(どう考えたか、看護問題・目標に対しての評価)
 P lan  計画・実施(どうするのか?どうしたのか?)

で記載することを言います。上記に準じて患者様から得た情報を整理して、知識やエビデンスに基づき患者様に提供する看護を考え、行動に繋げて展開しています。日々これを繰り返しています。しかし、あたり前の事が日々の業務の煩雑さから、ついついSOAPでの記録が疎かになってしまうことがあります。

そのSOAP記録の充実を図るために、委員が筆頭に月2回“SOAP記録100%声かけキャンペーン”を実施しています。
 「今日SOAPの日だね、100%目指すぞ!」という声や、勤務終了間際に、「しまった、今思い出した、書かなきゃ」といった反応の中で実施している結果、100%達成の日も多く、個々のアセスメント能力も向上していると自負しています。
 今年の始めに看護学生の実習を受け入れました。このことは良い刺激となり、院内の看護記録・看護計画の立案・実施・評価をタイムリーに行ういい影響となりました。

その他にマニュアルの見直しを行い、『看護記録基準・入院カルテマニュアル』が完成しています。これは記録書類がまとめられており、手引きがあることで新入職の方へも指導する時に役立っています。

また現在『院内略語集』も作成中です。当院では脊椎疾患の患者様が多く、手術件数も多数あります。脊椎関連の病名・術式に関しては略語を用いて記録することが出来るようになっています。その他の略語も当院に特化したものに関して承認し、記録時間の短縮化から、少しでも患者様に関わる時間の確保に努めたいと考えています。

認知症やせん妄看護を深めることも今年の目標の一つですが、標準看護計画の作成にも着手しています。看護計画が入院当初から立案できると、患者様の看護も速やかに提供でき、安全へも繋がっていきます。
 院内7名の委員メンバーですが最強メンバーで進化中です。発信力を発揮して、院内記録の充実に努めたいと思います。

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