こんにちは、今回ブログ担当は記録・計画委員会、委員長の大嶋です。
今年もあと残すところ半月となりましたね。

街はイルミネーションが鮮やかとなり、夜空にはオリオン座がとてもきれいに見えます。
オリオン座がこんなにもきれいだと感じる事が出来たのは、今年我が家にトイプードル犬が加わったおかげです。今までの私なら、とても寒がりなので冬の夜に外に出るという事は考えられなかったのですが、新たな家族の一員のおかげで毎晩散歩に出かけ美しい星空を眺めることができるようになりました。
これから忘年会、クリスマス、大晦日とイベント続き！皆さんのご予定はどうでしょうか？
この時期、体調を崩しやすいかと思いますが、皆さまお気を付けください。

今回で記録・計画委員会は４回目の看護部ブログ担当となりました。
今年度の活動内容をご紹介したいと思います。
【記録・計画委員会２６年度の目標】

目的

治療計画に応じた適切な看護計画を立案・実施・評価することで、患者様の早期回復を援助する
カルテの看護関係書式と使用方法の標準化
看護記録方法の統一・見直し
重症度、医療・看護必要度の正しい評価の実施

２６年度
成果目標

看護記録監査を実施し記録内容の評価・改善を行う
看護関係書類の使用基準の作成
標準看護計画の見直し（看護の成果が見える記録、経過記録の見直し）
重症度、医療・看護必要度が理解でき正しい評価と記録ができる
勉強会の開催　２回／年

『患者様の状態がわかる、看護が見える記録をする』
『患者様の状態がわかる、看護が見える記録をする』という目標を立案した経緯は、看護師には患者様の状態からどのような看護を行ったか、その看護の評価の根拠がわかる記述が求められています。本院では看護診断を用いてＳＯＡＰ記録を行っています。

SOAP記録とは

しかし実際は実施したにも関わらず、記録として残されていないケースやSOAP間違いの記録があります。また看護師が看護行為としては行っているにもかかわらず記載していなければ、看護の実施がされていない、伝わらないという事となります。
今年は病棟の看護師に実施した看護の記録について調査しました。
調査結果より、「意識できていない」「アセスメントしているが実際には記録していない」「記載がわからない」「SOAPで別のところに記録していた」…などが現状でした。
委員会では看護記録を書く目的について再確認をしました。

≪看護記録を書く目的≫
① 看護の実践を証明するため
②看護のケアの質を証明するため
③看護ケアに活かすため
④コミュニケーションの手段にするため
⑤法的資料にするため⑥施設基準や診療報酬上の要件を証明するためとなっています。

このことをふまえ、もう一度原点に立って委員会メンバーが見本となるＳＯＡＰでの記録を行う事から再スタートしています。
看護記録は看護職者の思考と行為を示すものであり、看護実践の一連の過程を記録し、看護実践を証明する業務記録です。そのため、患者様の抱える問題をどのようにとらえ、どのようにアセスメントし看護介入にいたったか、また実践された看護ケアによる患者様反応はどうであったかなどを的確に記録をすることで、看護師がしたこと、しようとしたことを伝えることが重要です。患者様の状態、実施した看護の見える記録を目指して勉強会等を開催して行く予定です。

『重症度、医療・看護必要度』の適切な評価』
２０１４年４月の診療報酬改定に伴い、「重症度・看護必要度」から「重症度・医療・看護必要度」と名称変更され、評価基準も一部修正されました。それに伴い本院も、4月より評価の変更をしています。複数の職員がこの評価を行うために必要な研修に参加して、修了証の下りた職員が変更内容に沿って評価の基となる手引書の修正をして評価者には指導周知をしました。また院内研修も開催し、新たに基準が変更された内容をテスト形式にして開催し、わかりやすい内容に工夫もできました。

前回のブログでは「看護必要度」の説明と委員会の活動内容をお伝えしました。それから1年半がたちました。
看護必要度の評価票を毎日正確に評価記入が行えるように、勉強会の開催や委員が月２回の監査を行っています。各部署正しい評価ができているか確認し、間違った時には原因を精査し、スタッフには個別指導してきました。

その甲斐あって昨年より正確な評価ができ目標を達成することもできました。
看護必要度の数値は病床管理や入院患者様の配置、診療報酬、安全管理への指標となっているため、適切に評価が行えるように、今後も委員会で継続して対応していきます。

おわりに

患者様の状態を適切に評価し自分たちの提供した看護が見え、それをきちんと記録として残す質の高い看護記録をめざしてこれからも取り組んでいきます。